第五章 肾系病证 第一节 水肿
水肿是指体内水液潴留，泛滥肌肤而引起眼睑、头面、四肢、腹部或全身浮肿的病症。本病在《内经》中泛称为“水”。《素问·平人气象论》曰:“目窠微肿，如卧蚕起之状，曰水。”《灵枢·水胀》篇对水的形成做了详细的描述,“水始起也，目窠上微肿，如新卧起之状，其颈脉动，时咳，阴股间寒，足胫肿，腹乃大，其水已成矣。以手按其腹，随手而起，如裹水之状，此其候也。”并根据浮肿的部位，判别不同发病因素，指出“面肿曰风，足胫肿曰水。”列有风水、石水、涌水(肺移寒于肾，曰涌水，指水从下而上，如泉之涌也)等病证名;还明确指出脏腑病机在肺、脾、肾。如《素问·水热穴论》说:“其本在肾，其末在肺。”《素问·至真要大论篇》指出:“诸湿肿满，皆属于脾。”
对水肿的分类，自汉代张仲景以下续有发展。《金匮要略·水气篇》根据病因脉证，从表里上下分为风水、皮水、正水、石水4类;又从五脏证候特点而分为心水、肝水、脾水、肺水、肾水;并提出“水分”与“血分”之异。这些既有区别，又有联系，可作为临床辨证之参考。宋代严用和将水肿归纳为阴水、阳水两大类。《济生方·水肿门》说:“阴水为病，脉来沉迟，色多青白，不烦不渴，小便涩少而清，大腑多泄……阳水为病，脉来沉数，色多黄赤，或烦或渴，小便赤涩，大腑多闭。”还提出所谓“热肿”。朱丹溪以“皮间有红缕赤痕者”为血肿。这些论述为水肿病的临床辨证奠定了基础。自明、清以来，乃至近代医家，多以阴阳为纲，结合病因、病理、病变脏器分证，有了一定的认识与提高。
本病的治疗，《素问·汤液醪醴论》提出了“平治于权衡，去菀陈莝”及“开鬼门，洁净府”的原则。《金匮要略·水气篇》指出“腰以下肿，当利小便:腰以上肿，当发汗乃愈”《丹溪心法·水肿》认为治疗水肿“大法宜大补中宫为主”(中宫，指脾胃，意即健脾补土以制水)。《医宗必读·水肿胀满》提出:“虚者，温补脾肾。”综合古代医家治疗水肿的方法有汗、利、攻、补四大法。《医学入门·水肿》补充了瘀血的治疗，用四物汤加桃仁、红花。近年来已较广泛采用活血化瘀法治疗水肿，且有较好的疗效，故当列为治疗水肿法则之一。
水肿既是一个有独立意义的病证，又是多种疾病的一个症状。故凡西医学中的心性水肿、肾性水肿、营养不良性水肿、功能性水肿、内分泌失调引起的水肿均属本篇讨论范围。至于肝性水肿，是以腹水为主症，属于鼓胀范畴，与水肿有别;但肿与胀往往可以互见，故亦可与本篇互参。
【病因病机】
（一）病因
1.风邪袭表:风为六淫之首，风邪伤人，每夹寒夹热，侵袭人体。或由肌腠皮毛而犯肺胃;或由口鼻入侵，壅结咽喉，内蕴于肺，引起水肿。如《景岳全书·肿胀篇》说:“凡外感毒风，邪留肌肤，则亦能忽然浮肿。”
2.疮毒内侵:疮毒是指疮疥、痒疹等疾病搔抓破溃或治之不当，风热湿毒不得外泄，内侵肺脾，而生本病。《济生方·水肿》说:“有年少血热生疮，变为肿满之疾。”临床上因疮毒而致水肿者屡见不鲜。
3.感受水湿:冒雨涉水、湿衣裹身时间过久，或久居潮湿之所，寒邪水湿内侵，困遏于脾，脾虚不能制湿，湿侵肌肤为肿。既感水湿，又受风邪，风水相搏，发病尤速。《医宗金鉴·水气病脉证》说:“风水得之内有水气，外感风邪。”
4.饮食不当:暴饮暴食，饮酒无制，损伤脾胃;或饮食失于调摄，营养不足，脾气虚弱以致脾运不健，水湿内生，或生化无权，血气虚弱，气不化水而成水肿。5.劳欲体虚:疲劳过度，纵欲无节或生育较多，脾肾两虚，水湿输化失常，水泛肌肤为肿。
（二）病机
人体水液的正常输布与排泄，主要依靠肺、脾、肾的相互作用，并与三焦、膀胱的气化功能有密切联系。因为肺主一身之气，有治节、通调水道、下输膀胱的作用。脾主运化,有化水输湿，布散水精的功能。肾主开合，有蒸化水液、通利小便的职责。三焦为决渎之官,主疏通水道;膀胱为储尿之腑，赖肾气而司排泄。由于各个脏腑各司其职，相互配合，保证了水液的正常代谢。若在某一环节上失职，则水液潴留而为病。
1.发病机制在于肺失通调，脾失转输，肾失开合，水液潴留，而关键在肾。风寒或风热之邪，由皮毛或口鼻而入，内侵于肺。肺气失于宣畅，不能通调水道，下输膀胱。风遏水阻，风水相搏发为水肿。脾虽能运化水湿，但又恶湿，若水湿或湿热之邪侵犯人体，困遏脾运;或饮食劳倦等伤及脾阳，脾失转输而水湿内停，发为水肿。但前者为水湿所伤，其肿属实;后者为脾虚生湿，属本虚标实。肾为水脏，是调节水液的重要脏器。水津的输化，除赖于肺的通调、脾的传输外，与肾阳的蒸化、开合作用更为密切。如水肿病久，或劳欲体虚，肾阳不足，肾失蒸化，开合不利，水邪内停，则泛滥成肿。然三脏之中关键在肾。因肾主水，水为至阴，肾气从阳则开，从阴则合。若肾阳衰微，则肾失蒸化，关门不利，合多开少，水邪壅盛而成肿。故清代喻嘉言认为，水肿病虽是肺、脾、肾三脏的病变，但“其权尤重于肾”。而三脏之间，又有其相关性，表现为肺、脾同病，脾、肾同病，肺、肾同病,甚至肺、脾、肾三脏同时为病。
2.病理性质有阴水、阳水之分，并可转化为病。由于致病因素及体质的差异，病理性质有阳水、阴水的不同。阳水属实，多由外感风邪、水湿、疮毒所致，病变脏器多在肺、脾;阴水多虚，由饮食劳倦，体虚所致，病在脾、肾。阳水久延不退，或屡经反复，正气渐虚，脾肾之阳日伤，可转为阴水;阴水每因复感外邪或饮食不慎，导致水肿突然加剧，成为本虚标实之证。由于阳水、阴水密切相关，故各证之间亦互有联系。如阳水的风水相搏证,若风去湿留，可转化为水湿浸渍证。水湿浸渍证由于体质差异，湿有寒化、热化的不同:水湿郁而化热，可转为湿热壅结证;水湿伤及脾阳，则转为脾阳不振证;脾虚及肾又可表现肾阳虚衰证;湿热壅结证，如热郁伤阴或肾阳虚衰证，阳伤及阴，则可表现为阴虚或阴阳两虚。此外，水肿各证，若日久不退，水邪壅阻经隧，络脉不利，瘀阻水停，则每多迁延难退。
3.水邪壅盛或阴水日久，肾气虚衰，水毒潴留，均可出现水邪凌心犯肺的危重证候。阴水病久，或肿退之后，正虚不复，脾肾统摄固藏失职，精微下泄，气血阴阳严重亏损，脏气日见虚衰，则可转为虚劳重证。另外，水邪壅盛，日久难消，或阴水日久，肾气虚衰，水毒潴留，均可出现水邪凌心犯肺的危重证候。
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【病证鉴别】
与鼓胀的鉴别:
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【辨证论治】
（一）辨证要领：
1辨阴水阳水:水肿有阴水和阳水之分，阳水起病急骤，浮肿从面目开始，自上及下，肿势多在腰以上，兼有寒热等表证，小溲不利或常热赤，属表实热证，为感受风邪、湿毒、湿热之邪所致,《金匮要略》之风水、皮水多属此类;阴水发病缓慢，浮肿多先见于足跗，自下而上，小溲量少而清，肿势多在腰以下，属里寒虚证，多因饮食劳倦、房劳过度、早婚多育，损伤正气所致,《金匮要略》之正水、石水多属此类。
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2.辨寒热虚实:阳水属热属实，阴水属寒属虚，临床上除单纯的热证和寒证外，往往是寒热兼夹，较难辨证。一般而言，青少年初病，或新感外邪，发为水肿，多属实证;年老或久病之后，正气虚衰，水液潴留，发为水肿者，多以正虚为本，邪实为标。
3.辨脏腑病位:水肿有在心、肝、脾、肺、肾之分，心水多并见心悸怔忡;肝水多并见胸胁胀满;脾水多并见脘腹满闷而食少;肺水多并见咳嗽而喘;肾水多并见腰膝酸软，或见肢冷，或见烦热。
（二）治疗要点：
阳水治予祛邪，常用治法为发汗、利小便;攻逐之法必须慎用。阴水须扶正祛邪，以健脾温肾利水为主。若肿久不退，宜配用活血化瘀利水法。阳水由实转虚的过渡阶段，应配合培本扶正法;阴水复感外邪时，当标本兼治。势急者先治其标，少佐扶正。肿退后以本虚为主，分别脏腑气血阴阳亏虚，予以补益培本，一般多从脾肾调治。
（三）分证论治：
1．阳水：
（1）风水相搏：越婢加术汤
（2）湿毒浸淫：麻黄连翘赤小豆汤、五味消毒饮
（3）水湿浸渍：胃苓汤、五皮饮
（4）湿热蕴结：疏凿饮子
2．阴水：
（1）脾阳不振：实脾饮
（2）肾阳衰弱：真武汤、济生肾气丸
（3）瘀阻内停：桃红四物汤
【预防调护】
水肿的预防与调护的重点是防止重复感邪及饮食、食盐的控制等，
1.预防风邪外袭:水肿的病人，卫外减弱，气血亏虚，肾气不足，极易复感外邪。反复地感受外邪，使病情进展复杂化。为防止重复感邪，病室宜通风、冷暖适宜，要有充足的阳光，经常用食醋熏蒸，或艾叶消毒香焚点，进行空气消毒净化。患者平时加强体育锻炼，常服玉屏风散以振奋卫阳，固塞腠理，可起到预防风邪外袭的作用。
2.防止水湿内侵:居处潮湿者，宜迁居高处;应避免阴雨及潮湿天气外出，避免冒雨涉水，汗出遇水，或穿潮湿衣服等。
3.保持皮肤清洁，避免发生褥疮:水肿病人的皮肤，因受水湿浸淫，容易破损，故在药物注射或擦身时，要避免损伤皮肤，严防破损感染，发生变证。对久卧、不能翻身的病人，要经常协助翻身，皮肤外涂滑石粉，保持皮肤干燥，避免发生褥疮。
4.加强营养，注意饮食:水肿患者，一般都有脾胃的运化功能不足，一旦饮食不慎，损伤脾胃，则可使病情反复。故饮食宜清淡易消化富于营养的食物，切忌暴饮暴食，过食辣刺激及肥甘之品。
5.注意忌盐，记录 24 小时液体出入量，测体重:水肿病人根据病情确定食盐量，水肿严重时，要禁用钠盐。每日详细、准确记录液体入出量，若 24小时尿量少于 500mL者,要警惕癃闭、关格的发生;呕吐频繁者，要防脱水伤阴;对喉间有痰者，要注意吸痰，避免痰涎阻塞气道，引起窒息死亡。每日称量体重1次，了解水肿的增减情况，有助于临床用药和饮食的调整。
6.忌劳累，节房事，以免斫伤真元。
【临证提要】
1.临床辨治水肿，首先要分清病因是外感风邪(风寒、风热)、疮毒内侵，还是久居湿地、饮食不节、劳倦内伤，以便在病因学上明确证候的诊断。其次问明水肿的起始部位，是从眼睑头面开始，还是从足跗下肢发生，以便在病机学上明确证候的病变部位。再次问清水肿的时间，以便在病性上明辨证候的阴阳虚实。一般说来，有外感病因，水肿先从眼睑、头面开始，病程短者，多为阳水，阳水多以标实为主，病变脏腑主要在肺，其次在脾;有内伤病因，水肿先从足跗、下肢开始，病程长者，多为阴水，阴水多以本虚为主，病变脏腑主要在脾、肾。
2.水肿的治疗，阳水以发汗、利小便为主，其中腰以上肿甚，发汗为主(开鬼门);腰以下肿，利小便为主(洁净府);湿浊壅结，小便不通，考虑暂用攻下逐水(去菀陈垄)但注意不能攻利太过，以免伤正，对体虚者，应与补法同用。阴水证，以温化为主，其中脾虚者，温脾实土;肾虚者，温肾助阳。同时要注意阳水、阴水在病变过程中的转化，阳水转虚，治合温养脾肾以治本;阴水夹实，也应结合阳水治法，以治其标。
3.《血证论》记载:“瘀血化水，亦发水肿，是血病而兼水也。”若水肿久病不愈，损伤血络，留血于经，或三焦停滞，经脉壅塞，血水停，均可见到皮下紫斑点点，胁痛如刺，痛处不移，或舌紫黯，有瘀点瘀斑等瘀血症状，此为瘀阻水停之候，应予化瘀利水法治疗，此是提高临床疗效的重要一环。
4.水肿消退后，要注意调摄，防止复发。若水肿反复迁延，日久不愈，精气难复及脾肾衰败，浊邪阻滞者，应与虚劳、关格等证相参。部分水肿病人往往还可出现多种兼证，如水肿常与痰饮、心悸、哮喘、鼓胀、癃闭等病证先后或同时出现。临证时应分清孰主孰从，以便在论治时正确处理好标本缓急。
5.临床尚需辨明水肿病的病情缓急及发展趋势。如病始何脏，累及何脏:是脾病及肾，还是肾病及脾;是气病及于水，还是水停气滞;是正复邪退，还是正衰邪盛等，对于临床治疗和预后有重要关系。
【重点难点】
1.水肿是以头面、目睑、四肢、腹部甚或全身发生浮肿为主症的一类病证。病因多为外感风邪、水湿疮毒或饮食劳倦所致。病机主要是肺失通调，脾失转输，肾失开合，三焦气化不利，水液潴留，泛溢肌肤。若水病及血，经隧不利，水互结，每致水肿迁延难消，三脏之中，一脏有病皆可涉及他脏同病，后期则可影响心、肝，然关键在肾。
2.辨证以阴阳为纲。风水相搏，湿毒浸淫，水湿浸渍，湿热壅结引起的水肿为阳水，属实，病在肺脾;由脾阳不振，肾阳衰弱所致的水肿为阴水，属虚，或本虚标实，病在脾肾。瘀阻水停者病涉血分，同时尚需注意阳水、阴水各证之间寒热虚实的错杂与转化。治疗原则，阳水治予发汗，利水，攻逐;阴水治予健脾，温肾，利水。根据各证不同病机，采取具体治法，临床每多2法或3法合用。因饮食失调、营养不足者，须注意饮食调摄，不宜过多分利，至于攻逐一法，仅属权宜之计，应慎用，以免攻伐伤正，
3.阳水预后较好，但肿剧尿少，水邪凌心犯肺者是为重证。若迁延或屡经反复，正气渐伤，转为阴水，则缠绵难愈。阴水日久，肾气衰竭，水毒潴留，出现尿闭，恶心呕吐，口有尿味者，为脾胃败绝的危候。若神昏谵语，抽搐，呼吸急促，为邪陷心包的逆候，每可发生内闭外脱的恶变，预后不良。
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